Los vasoactivos: fármacos de ventana terapéutica estrecha
Los fármacos vasoactivos son los medicamentos de mayor riesgo en la UCI. Una interrupción accidental de la perfusión de noradrenalina en un paciente en shock séptico puede producir una caída de la presión arterial en menos de dos minutos. Un error de dilución que duplique la concentración prevista puede provocar una crisis hipertensiva, una arritmia grave o una isquemia distal.
Su manejo seguro requiere comprender no solo la farmacología de cada fármaco, sino también sus interacciones con otros vasoactivos que se administran simultáneamente, sus incompatibilidades con los diluyentes y con los fármacos que comparten línea en el catéter central.
Principio fundamental: vía central exclusiva
Los vasoactivos deben administrarse siempre por vía venosa central cuando el objetivo es el soporte hemodinámico sostenido:
- La extravasación periférica de noradrenalina o adrenalina produce vasoconstricción intensa y necrosis tisular. El antídoto local es la fentolamina inyectada en el tejido afectado.
- Las concentraciones habituales de trabajo (noradrenalina 0,04-0,32 mg/ml) son irritantes para el endotelio venoso periférico y producen flebitis rápidamente.
- La variabilidad en la absorción con catéteres periféricos finos es mayor, comprometiendo la precisión de la titulación.
Excepción aceptable: en una situación de emergencia extrema, mientras se canaliza el acceso central, puede iniciarse la infusión de adrenalina o noradrenalina muy diluida (concentración mínima) por una vía periférica corta de gran calibre (16-18G), vigilando estrechamente la zona de inserción.
Noradrenalina: vasopresor de primera línea en el shock séptico
La noradrenalina (norepinefrina) es el vasopresor de elección según las guías Surviving Sepsis Campaign. Su perfil de compatibilidades es importante porque en el shock séptico se combina frecuentemente con vasopresina, hidrocortisona, antibióticos y sedoanalgesia.
Diluyente: SG 5% o SF 0,9%. Ambos son aceptables aunque el SG 5% es el clásicamente recomendado para minimizar la carga de sodio.
Compatibles en Y con noradrenalina:
- Vasopresina (combinación habitual en shock refractario)
- Dobutamina (shock mixto cardiogénico-distributivo)
- Morfina y fentanilo
- Midazolam y propofol
- Hidrocortisona
- La mayoría de antibióticos a dosis habituales
Incompatibles en Y con noradrenalina:
- Bicarbonato sódico (inactivación del vasopresor — ver guía de incompatibilidades UCI)
- Aminofilina (pH alcalino)
- Soluciones alcalinas en general
- Tiopental
Adrenalina: para parada cardiorrespiratoria, anafilaxia y shock refractario
La adrenalina comparte con la noradrenalina el perfil de incompatibilidades con soluciones alcalinas. Añadir:
- Fotosensible: proteger de la luz directa las bolsas y jeringas.
- Autoxidable: en solución acuosa se oxida lentamente (la solución se vuelve rosada o parda). Preparar en el momento de uso y no conservar más de 24 horas.
- En la PCR se administra como bolo IV directo de 1 mg seguido de 20 ml de SF para asegurar el lavado hacia la circulación central.
Dopamina: uso en disminución, pero aún presente
La dopamina tiene un perfil farmacológico complejo y dosis-dependiente que hace más difícil su titulación que el de la noradrenalina. Las guías actuales de shock séptico recomiendan la noradrenalina sobre la dopamina (mayor incidencia de taquiarritmias y mayor mortalidad con dopamina en algunos subgrupos).
Sin embargo, la dopamina sigue siendo útil en ciertos contextos: pacientes bradicárdicos con bajo gasto cardíaco, y como segunda línea cuando la noradrenalina no está disponible.
Incompatible con bicarbonato (misma razón que noradrenalina y adrenalina). Compatible con la mayoría de sedoanalgésicos habituales.
Dobutamina: inotrópico de elección en el shock cardiogénico
La dobutamina es el fármaco de primera elección cuando el objetivo es aumentar el gasto cardíaco en el shock cardiogénico con función ventricular deprimida. A diferencia de la noradrenalina, reduce la postcarga (efecto β2 vasodilatador) y puede producir hipotensión en pacientes hipovolémicos. En el shock mixto se combina frecuentemente con noradrenalina.
Taquifilaxia: la eficacia de la dobutamina puede disminuir significativamente tras 72-96 horas de infusión continua por downregulation de receptores β1. Si el paciente parece deteriorarse con el tiempo con dosis estables, considerar este fenómeno.
Incompatible con bicarbonato y con soluciones alcalinas. Compatible en Y con noradrenalina.
Vasopresina: vasopresor de rescate en shock refractario
La vasopresina actúa sobre receptores V1 vasculares independientemente de los receptores adrenérgicos, lo que la hace especialmente útil cuando las catecolaminas han perdido eficacia parcial (deplección de receptores) o cuando se quiere reducir las dosis de noradrenalina.
La dosis vasopresor estándar en shock séptico es 0,03-0,04 UI/min en perfusión continua, sin titular. No aumentar por encima de 0,04 UI/min como vasopresor (riesgo de isquemia coronaria y mesentérica).
Compatible en Y con noradrenalina y con la mayoría de fármacos de UCI. Incompatible con diazepam.
Tabla de diluyentes y concentraciones habituales
| Fármaco | Diluyente | Concentración habitual | Dosis de inicio |
|---|---|---|---|
| Noradrenalina | SG 5% o SF 0,9% | 0,04–0,32 mg/ml | 0,01–0,02 mcg/kg/min |
| Adrenalina | SG 5% o SF 0,9% | 0,01–0,1 mg/ml | 0,01–0,05 mcg/kg/min |
| Dopamina | SG 5% o SF 0,9% | 1,6 mg/ml (800 mg/500 ml) | 3–5 mcg/kg/min |
| Dobutamina | SG 5% o SF 0,9% | 2 mg/ml (1 g/500 ml) | 2–5 mcg/kg/min |
| Vasopresina | SF 0,9% o SG 5% | 0,08 UI/ml (20 UI/250 ml) | 0,03 UI/min (fijo) |
Tabla de compatibilidades en Y entre vasoactivos
| Noradrenalina | Adrenalina | Dopamina | Dobutamina | Vasopresina | |
|---|---|---|---|---|---|
| Noradrenalina | — | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
| Adrenalina | ✓ | — | ✓ | ✓ | ✓ |
| Dopamina | ✓ | ✓ | — | ✓ | ✓ |
| Dobutamina | ✓ | ✓ | ✓ | — | ✓ |
| Vasopresina | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | — |
Todos incompatibles con: bicarbonato sódico, aminofilina, tiopental, soluciones alcalinas.
Errores más frecuentes en la práctica clínica
Error de diluyente con amiodarona. Aunque la amiodarona no es un vasoactivo, se usa frecuentemente en el mismo contexto y su incompatibilidad con SF 0,9% (debe diluirse solo en SG 5%) provoca errores cuando el personal está acostumbrado a usar SF para todo.
Interrupción accidental al cambiar la jeringa. El tiempo cero de la nueva jeringa debe ser el mismo que el tiempo final de la anterior. Preparar la jeringa nueva antes de que se vacíe la anterior y hacer el cambio con el mínimo tiempo posible. Algunos centros tienen protocolos de "cambio en tándem" para vasoactivos críticos.
Confusión entre perfusión de noradrenalina y heparina. Ambas se administran frecuentemente en ml/h con bombas de jeringa. Etiquetar siempre correctamente con nombre, concentración, fecha y hora de preparación.
No registrar el volumen de flush en el balance. Los lavados de vía con SF 0,9% para separar fármacos incompatibles deben contabilizarse en el balance hídrico, especialmente en pacientes con restricción de volumen.
Cuándo llamar a farmacia
- Al combinar más de 3 vasoactivos o inotrópicos simultáneamente (situación de shock refractario).
- Ante cualquier duda sobre compatibilidad en Y de fármacos no incluidos en esta guía.
- Al iniciar nuevos fármacos por una luz ya ocupada por vasoactivos.
- Cuando la preparación de la concentración habitual no es posible por restricción de volumen.
Referencias
- Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine, 2021.
- Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs, 19th ed. ASHP, 2023.
- Gahart BL, Nazareno AR. Intravenous Medications, 39th ed. Elsevier, 2023.
- King Guide to Parenteral Admixtures. Accessed 2025.