Las náuseas y vómitos: más que una molestia
Las náuseas y los vómitos son uno de los síntomas más frecuentes y más temidos por los pacientes hospitalizados. En el contexto de la quimioterapia, los vómitos mal controlados pueden llevar al abandono del tratamiento oncológico. En el postoperatorio, aumentan el riesgo de complicaciones de la herida, deshidratación y aspiración. Un abordaje antiemético correcto no es un lujo, sino parte esencial del cuidado.
El vómito es un reflejo complejo coordinado por el centro del vómito en el tronco encefálico, que recibe señales de múltiples vías: la zona gatillo quimiorreceptora (sensible a fármacos y toxinas), el aparato vestibular, el tracto gastrointestinal y la corteza cerebral. Cada antiemético actúa sobre una o varias de estas vías, y de ahí que la combinación de fármacos con mecanismos distintos sea más eficaz que aumentar la dosis de uno solo.
Ondansetrón: el antiemético de referencia
El ondansetrón es un antagonista de los receptores 5-HT3 de la serotonina. Bloquea la señal del vómito tanto en el sistema nervioso central como en las terminaciones nerviosas del tubo digestivo.
Indicaciones principales:
- Prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia altamente emetógena.
- Náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO).
- Náuseas inducidas por radioterapia.
Precaución cardiológica: el ondansetrón prolonga el intervalo QT de forma dependiente de dosis. En pacientes con QT largo, alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia) o que toman otros fármacos que prolongan el QT, hay que extremar la precaución y no superar las dosis máximas recomendadas.
Metoclopramida: procinético y antiemético
La metoclopramida tiene un doble mecanismo: bloquea los receptores dopaminérgicos D2 (efecto antiemético central) y acelera el vaciamiento gástrico (efecto procinético). Esto la hace especialmente útil cuando las náuseas se asocian a estasis gástrico o íleo.
Indicaciones: náuseas y vómitos postoperatorios, los inducidos por opioides, la gastroparesia y como antiemético en quimioterapia de bajo poder emetógeno.
Precaución neurológica: la administración IV rápida puede provocar reacciones extrapiramidales agudas (acatisia, distonías, crisis oculógiras), especialmente en jóvenes. Por eso debe administrarse lentamente. Está contraindicada en la enfermedad de Parkinson, ya que su bloqueo dopaminérgico agrava los síntomas.
Dexametasona como antiemético
Aunque es un corticoide, la dexametasona tiene un potente efecto antiemético cuyo mecanismo no está completamente aclarado. Se usa como coadyuvante en la prevención de las náuseas de la quimioterapia y del postoperatorio, potenciando el efecto de los otros antieméticos. En profilaxis de náuseas postoperatorias, una dosis única no requiere pauta descendente.
La estrategia: combinar mecanismos
El principio fundamental del control antiemético eficaz es combinar fármacos con mecanismos de acción diferentes en lugar de aumentar la dosis de uno solo. En la quimioterapia altamente emetógena, la combinación estándar suele incluir un antagonista 5-HT3 (ondansetrón), dexametasona y, en muchos protocolos, un antagonista de los receptores de neuroquinina.
Para las náuseas postoperatorias, la combinación de ondansetrón y dexametasona es más eficaz que cualquiera de los dos por separado.
Compatibilidades importantes
El ondansetrón tiene un perfil de incompatibilidades que conviene conocer, ya que se administra con frecuencia junto a la quimioterapia y otros fármacos:
| Fármaco | Compatibilidad con ondansetrón en Y |
|---|---|
| Dexametasona | Compatible |
| Morfina | Compatible |
| Metoclopramida | Compatible |
| Aciclovir | Incompatible |
| Anfotericina B | Incompatible |
| Lorazepam | Incompatible |
| Aminofilina | Incompatible |
La metoclopramida, por su parte, es incompatible en Y con el cisplatino, el bicarbonato, la cefepima y el propofol, entre otros.
Puntos clave para enfermería
Administrar la metoclopramida lentamente. La administración IV rápida es la causa directa de las reacciones extrapiramidales agudas. Diluir y pasar en unos minutos.
Vigilar el QT con ondansetrón. Especialmente en pacientes con alteraciones electrolíticas, cardiopatía o polimedicados con fármacos que prolongan el QT. Corregir la hipopotasemia y la hipomagnesemia antes de administrar.
Combinar, no sobredosificar. Si un antiemético no controla los síntomas, la estrategia correcta es añadir otro de mecanismo distinto, no duplicar la dosis del primero.
Prevenir mejor que tratar. En quimioterapia y cirugía, la profilaxis antiemética administrada antes es mucho más eficaz que el tratamiento de rescate una vez instaurado el vómito.
Verifica las compatibilidades
Antes de coadministrar antieméticos con quimioterápicos u otros fármacos por la misma vía, comprueba la compatibilidad. El ondansetrón, en particular, es incompatible con varios fármacos de uso frecuente en oncología.
Referencias
- Hesketh PJ, et al. Antiemetics: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology, 2020.
- Gan TJ, et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesthesia & Analgesia, 2020.
- Gahart BL, Nazareno AR. Intravenous Medications, 39th ed. Elsevier, 2023.